Artículo publicado por la revista El Sigma "Cómo cuidar su salud, cuidándose de los medicamento
El conocimiento es el camino para resolver un problema. Así lo dicen siempre los terapeutas, y tienen razón. Por esto, en este caso partimos de mostrar los mecanismos de cómo se busca un medicamento, para luego fundamentar las afirmaciones posteriores y permitir que el paciente cuide su salud.
El paciente debe adquirir un rol más protagónico en el cuidado de su salud. El médico está atiborrado de información, que no siempre investiga, ni tiene en cuenta. En primer término, vamos a mostrar las bases seguras por las cuales se conoce la validez de un medicamento, su utilidad, sus probables efectos secundarios, y sus beneficios. El hecho de que se mencione un efecto secundario, no indica que el paciente lo va a tener, pero esto permite estar alerta y muchas veces detectar el problema aun antes que el médico.
Dividimos el trabajo en tres partes: primero, cómo evaluar un medicamento a partir de fuentes confiables. Segundo, mencionamos los medicamentos que pueden ser peligrosos o mortales. Y tercero, qué actitud pueden adoptar el paciente y las instituciones frente a ello.
Debería haber un cartel en el consultorio: “Lea el prospecto del medicamento que le recetaron y pregunte a su médico las dudas que le surjan”. Con ese solo detalle se salvan muchas vidas.
Las vías posibles y confiables para evaluar un medicamento
Tomamos como ejemplo, la aspirina (ácido acetil salicílico).
Google: a) colocar el nombre comercial y/o el químico: leer prospecto e imprimirlo.
Google Académico: Nos brindará referencias científicas válidas
Vademécum Argentino: por su nombre comercial o químico.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): http://www.aemps.gob.es
PDR.net: 2018 (inglés). Es el documento que se actualiza anualmente. Buscar por nombre comercial o químico. Es el vademécum anual de USA.
www.FDA.gov: Tiene información completa y actualizada.
Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed (En PMC se encuentran los artículos gratuitos)
British National Phamacopea: BNF 2018 (Es pago)
Mayo clinic: https://www.mayoclinic.org/es-es Información documentada y clínicamente evaluada.
Medication Guide: Sección dentro de la FDA https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm085729.htm
Aclaración: se suprimió la mayor parte de la información repetida
1-Prospecto: No tome Aspirina 500 mg comprimidos si:
Es alérgico, o tuvo alergia al ácido acetilsalicílico, si tiene úlcera gástrica, intestinal, reacciones tipo asmático, bronco espasmos y tos al tomar antiinflamatorios, aspirina, u otros analgésicos, pólipos nasales, asma, hemofilia, o problemas de coagulación, tratamiento con anticoagulantes, insuficiencia renal y/o hepática.
Si es menor de 16 años, ya que el uso de ácido acetilsalicílico, se ha relacionado con el Síndrome de Reye, que es infrecuente y grave, si está embarazada, si tiene deficiencia de glucosa, 6 fosfato deshidrogenasa, si padece de rinitis o urticaria, si se ha sometido recientemente o debe someterse en 7 días a una intervención quirúrgica, incluyendo dental. No administrar sistemáticamente para prevenir las posibles molestias originadas por las vacunaciones.
Efectos adversos frecuentes (1 a 10 de cada 100 personas): Angioedema (que afecta cara, labios, boca, lengua o garganta, puede causar dificultad al tragar o respirar), prurito, gripe o varicela, alteraciones hepáticas, pacientes con artritis juvenil, anemia.
2-Vademecum Argentino:
Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, exacerbación de úlcera péptica, hemorragia gástrica, rash, urticaria, petequias, mareos, acufenos. Uso prolongado, en dosis excesivas puede predisponer a la nefro toxicidad. Puede inducir bronco espasmo en pacientes con asma, alergias y pólipos nasales.
Precauciones y advertencias. En pacientes con antecedentes de úlcera péptica, gastritis o anormalidades de la coagulación. Pacientes embarazadas; puede prolongar el trabajo de parto y contribuir al sangrado materno y fetal. Asmáticos, puede precipitar una crisis. Pacientes geriátricos son más sensibles a los efectos tóxicos.
3- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS) http://www.aemps.gob.es. Es similar a la información ya brindada.
4-www.PDR.net La mejor Información actualizada con/sin Black Box Warning.
Algunas Reacciones adversas tardías. Hemorragia gastrointestinal, hemorragia intra craneal, perforación gastrointestinal, ulcera péptica, Estenosis u ulceración de esófago, odinofagia, pérdida de audición, reacción anafiláctica, edema laríngeo, Angioedema, encefalopatía hepáticas y necrosis, necro lisis tóxica epidermal, Stevens Johnson síndrome, eritema nudoso, coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica, anemia aplástica, agranulocitosis, pancitopenia, nefritis intersticial, necrosis renal papilar, azoemia, edema pulmonar, dificultades visuales, convulsiones.
Moderada: melena, hematoma, gastritis, esofagitis, hemorragia, hemorroides, disfagia, constipación, hiperbilirrubinemia, hepatitis, ictericia, hipoprothrombinemia, enzimas hepáticas elevadas, Trombocitopenia, leucopenia, tiempo de sangrado elevado, disfunción plaquetaria, hiperuricemia, hipoglucemia, acidosis metabólica, hipernatremia, hipokalemia, depresión respiratoria, deshidratación, hiperglicemia-confusion, alucinaciones.
Mediana: epistaxis, tinnitus, nausea, pirosis, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, urticaria, rash maculopapular, purpura, leucocitosis, cefalea, fiebre, mareos.
5-www.FDA.gov:
Nausea, vómitos, dolor estomacal, acidez. Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Urticaria, erupción, edema de ojos, cara, labios, lengua o garganta, sibilancias o dificultad para respirar, ronquera, taquicardia, respiración rápida, pérdida de audición, vómito sanguinolento, sangre roja brillante en las heces, heces negras o alquitranadas.
6-Pubmed:
Ingresando la palabra “aspirin” en el buscador de la página, se obtienen 64.436 artículos. Limitando a su toxicidad, se obtienen 2.486.
7-British National Formulary: La información es paga.
8-Mayo Clinic: Además de brindar toda la información relativa a la droga y su comercialización, brinda una larga lista de efectos secundarios.
9-“Medication Guide” FDA:
Ofrece más de 5.000 artículos con validez científica, y da respuestas documentadas, para algunos mitos, sobre la droga. Ejemplo, “la creencia que una aspirina diaria para todos, previene un ataque cardíaco”: “Desde 1990, los datos clínicos han mostrado que para las personas que han experimentado un ataque cardiaco, stroke o que tienen una enfermedad en los vasos sanguíneos del corazón, una dosis diaria de aspirina, puede ayudar a prevenir una recurrencia”.
Sin embargo, después de un cuidadoso examen de los datos científicos, obtenidos de los mejores estudios, la FDA ha concluido que estos datos no apoyan el uso de aspirina como medicación preventiva de las personas que no han tenido un ataque cardíaco, o stroke, o problemas cardiovascular, para usarlo como una “prevención primaria”. En tales personas el beneficio no ha sido establecido, pero los riesgos, tales como una peligrosa hemorragia en el cerebro o en el estómago, están presentes.
Segunda parte: Black Box Warning
Muchos medicamentos salen al mercado luego de un limitado tiempo de prueba en seres humanos. Posteriormente, con su uso masivo, a lo largo del tiempo, aparecen efectos adversos que, en algunos casos, son probadamente peligrosos o mortales.
Si esto ocurre, la FDA (Food and Drug Administration: https://www.fda.gov Administración de Alimentos y Drogas), organismo gubernamental de USA, aplica una sanción severa al laboratorio que produce la droga, y coloca en el envase una franja negra: Black Box Warning (BBW), que indica “probada peligrosidad o riesgo de muerte” de ese medicamento. (Advertencia: Etiqueta Negra)
Cuando estos medicamentos se exportan desde USA, les retiran la etiqueta negra y así llegan a la Argentina sin dicha advertencia.
En USA, los médicos denuncian a Salud Pública los efectos adversos o mortales de los medicamentos, y las autoridades sanitarias lo tienen en cuenta cuando actualizan anualmente su vademécum (PDR.net).
Los efectos secundarios provocados por algunos medicamentos son, a veces, mal interpretados como agravamiento de la patología de base, por desconocimiento de los posibles efectos secundarios.
¿Cuánto tiempo tardaron los medicamentos antes de ser calificados como BBW o retirados del mercado? Ponemos sólo unos pocos ejemplos (hay muchísimos). En el año 2002 el “JAMA”, prestigiosa revista médica norteamericana, denuncia medicamentos etiquetados con BBW.
Reproducimos el primero de los muchos cuadros publicados por (American Medical Association) JAMA, (2) may 2002, vol 287, N17 pág. 2215 - “Timing of New Black Box Warnings and Withdrawals for Prescription Medications” por Karen E. Lasser y colaboradores. Conviene que el lector interesado se informe aprovechando esta referencia, pues encontrarán numerosos productos en venta en la Argentina, que no tienen ninguna advertencia.
A título de ejemplo, comentamos solo unos pocos medicamentos, ya calificados como Black Box Warning: Pemolina, Ritalina, A. Valproico, Atenolol, Clozapina.
Pemolina. Se aprobó en enero de 1975 y pasaron 22 años y 9 meses antes de que fuera categorizado como BBW en razón de su toxicidad hepática, en la Argentina. Pero en la Argentina se puede obtener con una receta magistral.
Ritalina. (methylphenidate). Provoca: problemas cardíacos, muerte súbita en pacientes con cardiopatías, stroke y ataques cardíacos. Aumento de presión arterial y frecuencia cardíaca. Problemas psiquiátricos, problemas de conducta, nuevos o agravados, enfermedad bipolar nueva o agravamiento, conducta agresiva. Nuevos síntomas psicóticos, suicidios, depresión, problemas circulatorios. Vasculopatía periférica, incluido Reynaud: dedos indoloros, fríos y pálidos o cianóticos. Actualmente esta droga ya no tiene la calificación de BBW, a pedido de los pediatras.
Ácido Valproico. Su uso medicinal fue aprobado en febrero de 1978. Le aplican el BBW desde 1981. En la Argentina se vende sin esta advertencia.
En el diario EL PAIS (España) se lee: “Daños a la salud producidos por el Ácido Valproico. (Valproato sodium anticonvulsivante).
Informan que el laboratorio Abbott pagó a EE UU una multa de 1.600 millones de dólares por fraude, por comercializar Depakote (Ácido valproico), para usos no probados por FDA. En California la multa aplicada se originó en el daño fetal producido por el Depakote. Además puede producir insuficiencia hepática y pancreática, quistes de ovario y depresión del sensorio y aún casos de atrofia cerebral reversible”.[1]
Actualmente, el prospecto del Depakene (A. Valproico) advierte lo siguiente: Riesgo de hepato toxicidad que puede ser fatal. La experiencia ha mostrado que los niños menores de 2 años tienen un considerable riesgo de muerte, especialmente aquellos con alteraciones metabólicas o con múltiples anticonvulsivantes, o desórdenes metabólicos congénitos, o con severas convulsiones, acompañado con retardo mental, o con daño cerebral.
Se reportaron casos de pancreatitis que ponen en peligro la vida en niños y adultos. Algunos han sido descriptos como formas hemorrágicas con rápida progresión desde el comienzo hasta la muerte. Se reportaron casos al inicio de su uso o bien años después de utilizarlo. Prestar atención al dolor abdominal, náuseas, vómitos, y /o anorexia, que pueden ser síntomas de pancreatitis.
Atenolol, es un betabloqueante. Posibles efectos adversos: bradicardia (frecuencia cardíaca menos de 60 latidos por minuto) es el efecto indeseable más común. El riesgo de bradicardia es mayor si el paciente ya tiene un ritmo cardíaco cerca de 60 lpm, o si usa otro medicamento con efecto bradicárdico, como digoxina, diltiazem o verapamil.
La hipotensión arterial es otro efecto adverso común, especialmente en dosis altas. Otros posibles efectos secundarios: extremidades frías, fatiga, mareos, disfunciónsexual, depresión, broncoespasmo, insomnio, diarrea, estreñimiento y náuseas.
Clozapina (Clorzapinafra y Lapenax®) (Boxed Warning). Puede disminuir los glóbulos blancos y producir agranulocitosis, lo cual es un riesgo significativo que pone en peligro la vida del paciente. Se utiliza para casos de esquizofrenia.
Se prohibió en países de Europa, como Gran Bretaña, entre otros... En la Argentina se vende y se exige un control médico, con monitoreo de sangre. Los pacientes deben tener un recuento de glóbulos blancos discriminando cantidad de neutrófilos, antes de iniciar el tratamiento, durante su transcurso y por lo menos 4 semanas después de discontinuarlo. No hemos constatado que se cumpla.
Convulsiones han sido asociadas con el uso de clozapina. A mayor dosis, más probabilidades de convulsiones. La clozapina está asociada a un incremento del riesgo de miocarditis fatal. Hay otros efectos adversos cardiovasculares y respiratorios, como hipotensión ortostática con o sin síncope. Aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes ancianos con psicosis y dementes. Riesgo de muerte de pacientes tratados aprox. 4,5% comparado con el 2,6% en el grupo de placebos. Muerte por causa cardiovascular.
Mostramos a continuación la lista de Antidepresivos que oportunamente emitió la FDA bajo el titulo de Lista completa de antidepresivos con Advertencia. Se refiere a los medicamentos que tienen la calificación de peligrosos o mortales (Black box warning).
(3) www.webmd.com/content/article/95/103293.htm FDA Orders Strict Antidepressant Warnings. Makers Now Must Alert Public to Increased Suicide Risk in Kids por Todd Zwillich.
Depresión e ideación suicida
En enero de 2008 la FDA alertó a los profesionales de la salud sobre un aumento del riesgo de ideación y conducta suicida en pacientes que recibían drogas antidepresivas y también con algunos anticonvulsivantes, sobre todo si tenían antecedentes psiquiátricos, los pacientes tenían más trastornos psiquiátricos, comparándolos con los controles realizados con otros medicamentos.[2]
Actualización anual del BBW. La FDA lo hace a través de su vademécum: www.pdr.net + año actual, (www.PDR.net 2018), con el listado de todos sus medicamentos en uso. Es gratuito. La etiqueta BBW de aquellos fármacos queocasionaron probados efectos secundarios graves o mortales.
Novalgina® (dipirona), analgésico (metamizol), antipirético: puede causaragranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, y shock, los glóbulos blancos disminuyen severamente y el cuerpo indefenso, pone en riesgo la vida. Fue prohibido en Suecia (1974), USA (1977) y más de 30 países, incluidos Japón, Australia, Irán y en parte de la Unión Europea. Sigue comercializándose en la Argentina.
Los antipsicóticos atípicos. En 2005 recibieron un BBW que advertía sobre los riesgos de su prescripción, originalmente, para los pacientes ancianos que padecen demencia. En este caso, disminuyó el uso gracias a la amplia difusión de la noticia.[3]
En pacientes ancianos, con demencia con trastornos conductuales, quince mostraron incremento numérico en la mortalidad del grupo tratado con el medicamento, comparado con los pacientes tratados con placebo.
Olanzapina (Zyprexa®) El análisis de esta droga indicó que puede producir muy graves efectos secundarios, como por ejemplo, facilitar las infecciones al reducir la cantidad de glóbulos blancos, (igual que con la clozapina) y depresión del sistema nervioso central; la administración simultánea con otros antidepresivos puede llevar al coma. Puede producir alucinaciones, cambio de personalidad, problemas de lenguaje y memoria, incremento del peso, cefalea, mareos, etc.
Aripiprazol (Abilify®) El análisis de esta droga demostró que puede incrementar el riesgo de suicidio Efectos hematológicos incluyen leucopenia, neutropenia y agranulocitosis. Como otros antipsicóticos atípicos, puede causar cambios metabólicos, aumentando la glucemia o diabetes, o dislipidemia (aumento de peso.Las reacciones adversas severas son poco frecuentes e incluyen, bradicardia, convulsiones, etc.)
Quetiapina (Seroquel®) Puede causar muy infrecuentemente ideas suicidas, disquinesia tardía, stroke y fracturas óseas, etc.
Risperidona (Risperdal®) Puede causar muy infrecuentemente disquinesia tardía, convulsiones, ideas suicidas, aumento de peso, intoxicación acuosa, púrpura trombositopenica, etc.
¿Cómo se puede intentar frenar esta conducta que cuesta muchas vidas?
Seguir el camino que trazó el declive en el consumo de tabaco: por medio de la difusión, generalizada. Por la información masiva. Por pedidos específicos al Ministerio de Salud Pública. La TV, los periódicos, lo deberían tomar como tema cotidiano. Por leyes que defiendan la vida. Por difusión en escuelas, universidades e Instituciones.
Conclusiones
1-Nadie desconoce el gran aporte de la medicina y los medicamentos para conservar la vida. Por el contrario, la mayoría de los médicos y pacientes desconocen sus peligros y efectos adversos y su clasificación: Black Box Warning (BBW).
2-Hay recursos que permiten saber si un medicamento tiene la calificación BBW: buscando información en www.pdr.net, que es gratuito.
3-Los pacientes no firman un consentimiento y los médicos, en general, no informan al paciente sobre los potenciales eventos adversos en forma completa.
4-Los médicos deben informar a sus pacientes con depresión que, en algunas personas, los medicamentos antidepresivos, algunos antipsicóticos y antiepilépticos producen un aumento de los pensamientos suicidas y sus posibles concreciones, especialmente al inicio del tratamiento, y deben seguir a los pacientes muy de cerca especialmente durante las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento.
Repetimos el concepto de conocer es comenzar a solucionar un problema.
Es necesario un paciente menos paciente, más soberano, más independiente, más rebelde, más autónomo, capaz de preguntar sin miedo al gran emperador (médico) qué es lo que le está dando, y por qué.
Hay que aprender a reconocer que la medicina se ha pervertido por la influencia de la economía que todo lo ensucia en aras de ganar dinero.
Hay que crear un movimiento de salud donde el medicamento sea solo una parte indispensable que se administre en sus dosis mínimas, y por razones válidas.
Finalmente los médicos, y las instituciones tendrán que bajar su omnipotencia para respetar mejor y más al paciente, que es el destinatario de sus medicamentos y de los negocios que hacen los laboratorios.
Hay que educar médicos, para que entiendan que muchas veces son empleados de los laboratorios sin tener conciencia de ello, o peor aún, siendo cómplices.
¿Cuál es el rol del médico, del terapeuta? Poner en claro que el médico es solo un hombre con posibilidades, debilidades y permitir al paciente preguntar y ser atendido.
Bibliografía
1) Cómo evaluar un medicamento. Dr. León Benasayag. En prensa.
2) (American Medical Association) JAMA, may ,2002 vol 287,N17 pag 2215 “Timing of New Black Box Warnings and Withdrawals for Prescription Medications” por Karen E. Lasser y colaboradores. https://pdfs.semanticscholar.org/430e/3b80b938047e97af7f5a338dd36c6a0743a5.pdf
3) FDA Orders Strict Antidepressant Warnings. Makers Now Must Alert Public to Increased Suicide Risk in Kids por Todd Zwillichwww.webmd.com/content/article/95/103293.htm
4) https://www.hipocampo.org/articulos/articulo0223.asp
Referencias complementarias:
https://elischolar.library.yale.edu/cgi/viewcontent.cgi?referer=https://www.google.com.ar/&httpsredir=1&article=1199&context=ymtdl
http://www.pharmacytimes.com/contributor/timothy-o-shea/2016/03/10-black-box-warnings-every-pharmacist-should-know?p=1
file:///C:/Users/usuario/Downloads/Rev-4-2017-Pag-25-Vitolo%20(2).pdf
“Valproic Acid Hepatic Fatalities: analysis of U.S. Cases”. Authors: Fritz E. Dreifus and Nancy Santilli D. of Neurology Virginia. Presented at the Annual Meeting of the American Academy of Neurology. April 30, 1986. Poster 133.
Goodman and Gilman´s. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. Brunton L, Lazo J, Parker K, editors. New York: McGraw-Hill, 2005, p. 451.
Ética y ensayos clínicos en América Latina, Núria Homedes Antonio Ugalde Coordinadores, Editorial Lugar
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa065779
“Risperidone, Olanzapine, Placebo May Be Equally Effective in Dementia-Related Psychosis” Laurie Barclay MD, CME Author: Desiree Lie MD, MedScape Ed. August 25, 2005. http://www.medscape.com/viewarticle/ 511526?src=mp31/08705
“New and incremental FDA black box warnings from 2008 to 2015.” Publicado online 2017 Dec 17.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6013049/. Autores: Michael T. Solotke, Sanket S. Dhruva,Nicholas S. Downing, Nilay D. Shah, and Joseph S. Ross
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